בית הדין ביטל את החלטת קרן הפנסיה, ופסק שהמבוטח לא הפר חובת גילוי בהצהרת הבריאות

בית הדין לעבודה בתל אביב ביטל לאחרונה את החלטתה של קרן הפנסיה 'מיטיבית עתודות' בניהול כלל ביטוח להחריג את הנכות שממנה סובל התובע, וקבע שתובע לא הפר את חובת הגילוי בהצהרת הבריאות, ולא קיבל מהקרן במרמה או בהטעיה זכויות ותשלומים בשל נכותו.

"הסעיף הרלוונטי בהצהרת הבריאות של התובע מתייחס ל'מחלות לב'. זהו ניסוח לקוני, כשהתשובה הנדרשת בהצהרה היא סימון טור בטבלה של כן או לא", נימק בית הדין את החלטתו. "האדם הסביר שנולד עם רשרוש בלב או אוושה, כשאין מחלוקת שבמועד ההצטרפות לא סבל מבעיות תפקודיות על רקע זה, בהחלט יכול להשיב כי אינו סובל ממחלת לב, ותשובה כזו תהיה סבירה. כאמור, הלכה היא כי היעדר הגדרה מדויקת פועל כנגד המנסח (מנסח החוזה או הפוליסה – מעסיקולוג)".

התובע עסק בעריכת וידאו, והצטרף לקרן הפנסיה כעמית עצמאי. בשנת 2011 התגלה שהוא סובל מאי ספיקה בינונית בלב, ובעקבות זאת עבר ניתוח והותקן לו קוצב לב. הוא תבע מקרן הפנסיה פנסיית נכות, אולם במאי 2013 נדחתה תביעתו בטענה שמהמסמכים שברשותה עולה שהוא הפר את חובת הגילוי כלפיה. לטענתה, אילו השיב תשובות מלאות וכנות במסגרת הצהרת הבריאות בעת הצטרפותו, בסעיף "מחלות לב", היתה דוחה את קבלתו לביטוח במתכונת זו.

לגרסת התובע, הוא סיפר לסוכן הביטוח בעת מילוי טפסי ההצטרפות שהוא סובל מבעיית רשרוש בלב מילדות שבגללה הורד לו הפרופיל הצבאי והוא שימש בתפקיד פקידותי בצבא, ללא בעיה תפקודית. סוכן הביטוח החתים אותו על הצהרת הבריאות, מבלי לציין את המידע שמסר. באותו מעמד חתם התובע גם על טופס ויתור סודיות רפואית.

"סוכן הביטוח שאל אם אני הולך לבדיקות תקופתיות ואמרתי לו שלא, וזה היה נכון אז", העיד התובע בבית הדין. "הוא החליט שזו לא מחלת לב, או שכן, ומחק. לא יודע. דיברתי איתו וסמכתי עליו. זו ערימה של דפים שעוברים עליהם לפני שחותמים. אני הייתי מאוד תמים וחשבתי שסוכן הבטוח הוא שלי, ולא ידעתי שהוא סוכן של כלל ביטוח".

בית הדין קיבל את גרסת התובע, וקבע שסימן המחיקה הברור לעין שמופיע בהצהרת הבריאות תומך בגרסתו העקבית.

כיצד יש לפרש את תקנון קרן הפנסיה?

תקנון קרן הפנסיה הוא מסמך היסוד של הקרן, והוא מהווה מעין "חוקה" שבה נקבעות מדיניות הקרן, סמכותה, זכויות חבריה וחובותיהם [ע"ע 45568-11-13]. עם זאת, שיקול הדעת של הנהלת הקרן בבואה ליישם את התקנון כפוף לביקורת שיפוטית [דב"ע נו/2-6].

הפסיקה קובעת [ע"ע 28489/06/12] שפרשנות תקנון קרן הפנסיה "תיעשה כדי להשיג את המטרה הסוציאלית הנובעת ממהותו של הביטוח הסוציאלי בקרן פנסיה, וכל מקרה של ספק יש לפרשו לטובת המבוטח ושאיריו".

יחד עם זאת, נקבע שאת תקנון הקרן יש לפרש בשלמותו ועל פי מטרתו – שאינה רק הגנה על המבוטח הבודד אלא על כלל המבוטחים, תוך התחשבות בעקרונות השוויון וההדדיות העומדים בבסיס פעילות קרנות הפנסיה. בכל מקרה, קרן הפנסיה לא רשאית לתת לתובע זכויות מעבר לקבוע בתקנון.

בית הדין הארצי עמד בעבר [ע"ע 45568-11-13] על השוני בין רכישת ביטוח פנסיוני בקרנות הפנסיה לבין רכישת ביטוח מקביל בחברת ביטוח, ועל כך שצו חוזה הביטוח החריג את קרנות הפנסיה מתחולת חוק חוזה הביטוח. זאת על אף שבפסיקה מוקדמת יותר דווקא נעשתה השוואה להוראות חוק חוזה הביטוח: במאי 2011 נתן בית הדין [ע"ב 3668/06] את דעתו ל"חובת הגילוי" כפי שנקבעה בחוק חוזה הביטוח, לעומת המקרה שנדון שם שנגע לעמית בקרן פנסיה.

מדוע התביעה נדונה בבית הדין לעבודה?

במשך שנים שלטה בכיפה הלכת אשבל (ראו מסגרת), לפיה תביעות שמבוססות על זכות עובד להיות מבוטח וקיימת זיקה ממשית לתנאי העבודה – יידונו בבית הדין לעבודה. זאת לעומת תביעות בהן המחלוקת נובעת באופן ישיר מנושא ביטוחי מובהק שאין לא קשר ליחסי העבודה.

עם זאת, במרץ 2016 פסק בית המשפט העליון שגם אם לתביעה אין כל קשר ליחסי עבודה – יש לדון בה אך ורק בבית הדין לעבודה.